La pedodonzia o odontoiatria pediatrica è quella branca dell’odontoiatria che si occupa della cura e prevenzione della salute orale del bambino.
Lo sviluppo della clinica nelle cure dentali in età pediatrica ha avuto negli ultimi anni un ruolo determinante, tanto da far assumere a questa branca dell’odontoiatria un’importanza primaria.
Il pedodonzista è colui che, al pari del pediatra, deve individuare, prevenire e curare i possibili problemi del piccolo paziente.
La prima visita dal dentista deve avvenire molto precocemente, attorno ai 3 anni quando la dentatura decidua dovrebbe essere completa. E’ questo il momento ideale per la fluoro profilassi, le sigillature, il controllo dell’igiene orale e l’indice di cariogenicità.

Fluoroprofilassi

Con questo termine si intende l’applicazione locale di gel al fluoro per rafforzare lo smalto dentale; ovviamente questo va limitato a bambini col riflesso di deglutizione maturo, quindi al di sopra dei 4 anni.
Le compresse e le gocce al fluoro sono efficaci nei primi anni di età; a questo proposito esistono comunque pareri discordanti sulla loro vera efficacia.
La prescrizione comunque dovrebbe essere basata sulla stima della necessità individuale (0,005 mg/Kg/die, fino a 20Kg di peso corporeo) e dell’apporto di fluoro totale (dieta, contenuto di fluoro nell’acqua, uso di altri prodotti fluorati, ecc).

Il fluoro sistemico, cioè l’uso di compresse o gocce, non dovrebbe essere prescritto quando il contenuto di fluoro nell’acqua bevuta è superiore a 0,6 ppm e quando il bambino spazzola regolarmente i denti con dentifricio fluorato.
Un eccessivo apporto di fluoro (fluorosi) infatti è causa di anomalie a carico dello smalto, evidente più spesso a carico dei permanenti e più di rado nei decidui. Gli elementi dentari colpiti si presentano dicromici e con la superficie screziata; la discromia, che inizialmente si presenta con macchie biancastre irregolari, con l’avanzare dell’età vira verso il bruno-rossiccio.

Secondo le “Linee guida nazionali per la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie orali in età evolutiva” la fluoroprofilassi dovrebbe essere consigliata a tutti i soggetti in età evolutiva che vivono in aree con acqua a basso contenuto di fluoro (<0,6 ppm). Contrariamente a quanto si credeva un tempo comunque, il fluoro è più efficace quando viene applicato localmente rispetto all’assunzione per via orale.

Con il termine sigillatura si intende la chiusura meccanica, attraverso l’applicazione di un sottile strato di particolari resine ad alta fluidità, delle irregolarità dello smalto dei denti, presenti principalmente sulla superficie masticatoria dei molari, ma anche dei premolari e in alcuni casi sulla superficie palatina dei denti anteriori.
Nei bambini di età compresa tra i 5 e 7 anni più dell’80% delle lesioni cariose si manifesta nelle irregolarità dello smalto situato sulle superfici masticatorie.
L’efficacia delle sigillature è massima se effettuata nei primi due anni successivi all’eruzione del dente; infatti la suscettibilità alla carie è maggiore nel dente appena erotto e persiste nei primi due anni di permanenza nel cavo orale.
Le sigillature vanno controllate periodicamente (ogni sei mesi), infatti si è visto che è più frequente il distacco iniziale nei denti erotti da poco, rispetto agli stessi denti dopo uno o due anni.
Circa il 50% di tutte le carie si forma sulla superficie masticante dei denti grazie alle sigillature possono essere evitate.

Nel protocollo di prevenzione della carie dentale nei bambini, fondamentale è spazzolare i denti almeno due volte al giorno con una quantità adeguata (“pea size”, pari alla grandezza di un pisello) di dentifricio fluorato.
Il contenuto di fluoro consigliato è pari a 500ppm per i bambini dai 3 ai 6 anni e di almeno 1000ppm dopo i 6 anni.

Da 0 a 3 anni l’igiene orale va demandata completamente ai genitori. Prima dell’eruzione dei denti, dopo la poppata, si devono pulire le gengive con una garzina umida. Quando erompe il primo dente deciduo si può strofinare, sempre con una garza umida ed è bene introdurre il prima possibile lo spazzolino in modo da permettere al bambino di familiarizzare con questo strumento.

Nei bambini fino ai 4-5 anni l’igiene orale va praticata sotto la supervisione dei genitori, con uno spazzolino morbido, a testa piccola. L’uso del filo interdentale in età evolutiva va praticato dai genitori.
Verso gli 8-12 anni bisogna rendere il bambino pienamente responsabile della propria igiene orale.

La considerevole prevalenza della carie sulla popolazione infantile ci porta a considerare tutti i bambini a rischio di carie.
Ma non tutti i bambini sono uguali davanti alla carie, ognuno di loro può essere più o meno esposto allo sviluppo di questa malattia.

I fattori da cui dipende lo sviluppo della carie nei denti dei bambini sono quantità e qualità di saliva, tipo di placca e di smalto, abitudini igieniche ed alimentari.
La buona notizia è che oggi in modo facile e veloce si può stabilire, con relativa precisione, il rischio di ciascun bambino di sviluppare carie. Ciò è possibile attraverso test salivari e di conta batterica eseguibili dallo stesso odontoiatra.

Questi test insieme ad un” questionario-diario” che descrive le abitudini alimentari ed igieniche del bambino, permettono di personalizzare e migliorare la strategia di prevenzione.
Se il riconoscimento della carie è precoce possiamo eseguire trattamenti mini-invasivi, anche senza anestesia.
E’ comunque fondamentale la cura e il mantenimento dei denti decidui per tutta la loro durata, cioè finché non erompono i denti permanenti, in quanto la corretta fuoriuscita di questi ultimi è determinata anche dalla presenza dei decidui che fungono ovviamente da “mantenitori di spazio”.

I traumi dentali più frequenti nei bambini si verificano a carico dei denti anteriori e consistono essenzialmente in fratture, lussazioni ed avulsioni.

Fratture

Le fratture possono interessare i denti decidui o  permanenti  e possono avvenire a vari livelli a carico della corona o della radice di un elemento dentale.
Di solito le fratture coronali dei denti decidui non danneggiano il germe del permanente sottostante; le fratture radicolari invece dei decidui, se complicate da danni a carico dell’osso alveolare, possono avere conseguenze patologiche sull’eruzione successiva del permanente.
A causa delle difficoltà tecniche di solito non viene utilizzato il frammento del dente deciduo fratturato, per cui è inutile affannarsi a cercarlo nel luogo dell’incidente. Il trattamento immediato consiste nel tamponare l’eventuale sanguinamento, tranquillizzare il bambino e portarlo presso un centro odontoiatrico dove verranno effettuate le cure immediate e programmate le eventuali terapie successive.
Nel caso invece di fratture a carico di un incisivo permanente, il frammento coronale può essere utile per una ricostruzione temporanea. Infatti oggi le tecniche conservative permettono di reincollare il frammento o comunque di ricostruire l’elemento dentale in maniera perfetta. Qualora si riesca a recuperare è bene conservare il frammento dentario in soluzione fisiologica o latte.
Anche le fratture a carico dei permanenti possono essere complicate da infrazioni alveolari e lacerazioni dei tessuti molli. Il trattamento immediato consiste anche in questo caso nel tamponare l’eventuale sanguinamento e rivolgersi poi ad un centro odontoiatrico il prima possibile. Infatti se la frattura è a livello pulpare dopo breve tempo potrebbe insorgere dolore acuto (pulpite) per  cui  è bene intervenire con le cure adeguate in tempi brevissimi.
Un qualificato intervento dentistico precoce ha notevoli effetti sulla prognosi, anche a lunga scadenza.

Lussazioni

Per lussazione si intende la dislocazione dell’elemento dentale dalla sua posizione fisiologica.
La lussazione può essere estrusiva se il dente viene dislocato parzialmente fuori dal suo alveolo, cioè il dente appare più “lungo”; intrusiva se il dente viene dislocato profondamente nell’osso alveolare, il dente appare più “corto”; laterale se il dente viene dislocato verso l’interno o l’esterno della cavità orale.
La terapia consiste nel riposizionamento manuale del dente e se necessario nello splintaggio ortodontico, cioè il bloccaggio del dente con quelli vicini con un apparecchio ortodontico che può anche spostare il dente, riposizionandolo correttamente.
Queste manovre richiedono una certa collaborazione da parte del piccolo paziente e non sono sempre eseguibili. A volte nel caso della lussazione intrusiva il dente può tornare lentamente nella sua  posizione.
Il danno a carico del dente permanente sottostante, qualora la lussazione riguardi un dente deciduo, dipende ovviamente dalla direzione che assume il dente che subisce la lussazione.

Avulsione

Nell’avulsione il dente viene completamente espulso dall’alveolo.
Quest’evenienza, non particolarmente grave nel caso di un dente deciduo, ha ovviamente un grande impatto nel caso si tratti di un dente permanente.
L’intervento immediato dei soccorritori è determinante, perché condiziona le successive terapie odontoiatriche.
Se possibile bisogna recuperare il dente avulso ed immergerlo in un liquido idoneo, come soluzione fisiologica o latte, oppure conservarlo nella cavità orale.
E’ importante che durante questa manovra il dente non venga deterso per non rimuovere dalla radice le fibre parodontali. Non si deve infatti strofinare la radice del dente ma al massimo si può sciacquare un po’.
Bisogna quindi recarsi al più presto (entro 1 ora massimo) presso un centro odontoiatrico. Se le condizioni sono state rispettate spesso si può eseguire il reimpianto del dente (reinserimento del dente nel suo alveolo) e lo splintaggio ortodontico con notevoli benefici per la prognosi. La possibilità di reimpiantare un elemento dentario avulso è condizionata da molti fattori e tra questi il “fattore tempo” è fondamentale.

Con l’acronimo MIH (molar and incisor hypomineralization) si intende l’aspetto clinico di ipomineralizzazioni dello smalto di origine sistemica che coinvolge uno o più molari permanenti, con frequente interessamento anche degli incisivi.
In realtà a volte sono coinvolti anche i secondi molari decidui, i secondi molari permanenti e la punta dei canini permanenti.
Bisogna fare diagnosi differenziale tra MIH e ipoplasia dello smalto, ipomineralizzazione, fluorosi e celiachia.

Ipoplasia e ipomineralizzazione

L’ipoplasia dello smalto infatti è un difetto di sviluppo quantitativo dello smalto che si manifesta con una scarsa formazione di matrice smaltea. Clinicamente nei casi di ipoplasia si è osservato che i margini delle aree interessate sono lisci, mentre nella MIH i margini sono irregolari. Anche l’ipoplasia può interessare un numero limitato di denti, spesso omologhi e/o simmetrici, oppure interessare tutta la dentatura.
L’ipomineralizzazione invece è un difetto qualitativo a carico dello smalto.

Una diagnosi differenziale

Va anche fatta diagnosi differenziale tra MIH e lesioni a livello dentale associate a celiachia. Nei pazienti affetti da celiachia si possono infatti riscontrare opacità ben demarcate a livello dentale e di solito sono lesioni simmetriche e sono affetti pure i denti decidui. Ad oggi comunque queste lesioni sono meno evidenti perché i pediatri la riconoscono rapidamente già nei primi anni di vita.
L’MIH va distinta anche dalla fluorosi; quest’ultima presenta striature bianco/brunastre a livello di più elementi dentali, ma si tratta comunque di uno smalto molto resistente alla carie

Aspetto clinico e diagnosi

Nella MIH (molar and incisor hypomineralization) i denti affetti presentano delle demarcate opacità bianco/giallastre o marroni.
Si assiste ad una “disintegrazione” dello smalto associata a volte con fratture post-eruttive (post eruptive break down) che espongono la dentina, la quale non essendo protetta può andare incontro a carie con rapido sviluppo.
Il riscontro di molari con ricostruzioni “atipiche” ci deve far sospettare una possibile MIH.
I pazienti affetti da MIH presentano una notevole ipersensibilità termica ed  alla masticazione di certi cibi, talvolta anche spontanea.
Si può distinguere MIH di grado:
– lieve, quando sono presenti demarcate opacità senza fratture; non c’è ipersensibilità; non zone cariate ed incisivi poco coinvolti
– moderato, si assiste ad una moderata perdita di smalto; sono presenti fratture su una o più superfici; sensibilità normale
– severo, presenza di fratture post-eruttive; ipersensibilità; gravi lesioni cariose con coinvolgimento pulpare; restauri atipici non intatti.

Cause di MIH

Le ipotesi sulle possibili cause di MIH sono numerose e non ancora certe.
Sicuramente esiste una certa predisposizione genetica, associata probabilmente a forme patologiche (asma, infezioni del tratto respiratorio superiore, otiti, tonsilliti, malattie esantematiche, ecc) manifestatesi entro i primi 3 anni di vita; quindi nel periodo di mineralizzazione dei primi molari ed incisivi centrali permanenti.
Ultimamente si sta anche indagando sulla possibile correlazione tra MIH e l’utilizzo di alcuni antibiotici, tra cui l’amoxicillina, assunti entro il primo anno di vita.

Approccio clinico di MIH

La difficoltà di approccio in questi pazienti è dovuta anche alla notevole sensibilità dentale che porta ad una riduzione della compliance nello spazzolamento e quindi ad un rapido sviluppo di forme di carie destruenti.
Il bambino collabora meno anche per la paura di “sentir male”!
E’ difficile ottenere una adeguata anestesia e quindi il paziente può aver avuto esperienze di trattamenti dolorosi per questo motivo.
La difficoltà di anestetizzare tali elementi è dovuta al fatto che attraverso lo smalto poroso vi è la penetrazione di batteri alla sottostante dentina, per cui la polpa si trova in uno stato di infiammazione cronica.

Nel 2007 William e colleghi hanno proposto un approcio in 6 fasi:
1) identificazione del rischio
2) diagnosi precoce
3) remineralizzazione (o meglio mineralizzazione) e desensibilizzazione
4) prevenzione di lesioni  cariose
5) ricostruzione o estrazione dell’elemento affatto
6) mantenimento

Come trattare

Fondamentale è la diagnosi precoce non solo per la pianificazione del trattamento successivo delle lesioni, ma anche per fornire ai genitori una corretta informazione sullo stato di salute di questi denti e sulle future cure necessarie.
Per quanto riguarda la remineralizzazione  e la desensibilizzazione è consigliato l’uso di dentifrici ad alto contenuto di fluoro e l’applicazione di fluoro topico. Oggi si utilizzano anche prodotti a base di “caseina” che si sono dimostrati efficaci a questo proposito.
Importante è informare sempre i genitori sul fatto che denti così ipomineralizzati richiederanno un monitoraggio costante nel tempo anche delle ricostruzioni già eseguite, che potrebbero richiedere un rifacimento più precoce rispetto ad altre situazioni; inoltre informare che tali elementi dentari potrebbero presto richiedere la realizzazione di lavori protesici

Quando fare la prima visita?

Anche i pediatri, che si sono accorti di come la salute orale influenzi le condizioni generali di salute e della crescita del bambino, consigliano una visita specialistica  dentistica già nella prima infanzia, fra i due anni e mezzo e i tre. Il pedodonzista (il dentista dei bambini) può così già individuare e curare i possibili problemi del piccolo paziente e soprattutto prevenirli.

Curare i denti può essere divertente, è vero?

Fondamentale è l’aspetto comunicativo con il bambino al quale va dedicato tutto il tempo necessario a stabilire un rapporto di fiducia. A tale scopo, quando possibile ancor prima della visita, è bene che il bambino venga inserito insieme ad altri coetanei in un corso di sensibilizzazione all’igiene orale. Esso aiuterà il piccolo paziente a famigliarizzare con l’ambiente, con i medici e, anche tramite mezzi audiovisivi, ad accettare con disinvoltura le varie cure dentali. Inoltre se il riconoscimento della carie è precoce si possono eseguire trattamenti mini-invasivi, con le tecniche più innovative senza anestesia.

Quando si devono curare “denti storti”?

Le cure ortodontiche per i cosiddetti “denti storti” cominciano già dalla prima infanzia con l’ortodonzia precoce, intercettando per esempio le abitudini viziate come il succhiamento del dito o la respirazione a bocca aperta. Intervenendo con semplici apparecchi già dai 4-5 anni è possibile favorire una crescita adeguata onde evitare procedure più importanti in età adulta come interventi chirurgici maxillofacciali. Nei primi 3 anni di vita il bambino raddoppia la sua altezza , a 4 anni il suo scheletro cranio- facciale è già il 60% di quello che sarà la dimensione finale. Si comprende quindi come sia ancora possibile influenzare il rimanente 30% della crescita con l’ortodonzia della prima infanzia. I benefici saranno non solo estetici ma anche fonetici (migliora la pronuncia di alcune lettere) e di natura otorinolaringoiatrica (migliora la respirazione) e posturale (si riducono gli squilibri muscolari).

E’ possibile incollare un dente rotto?

Un bambino su tre riporta un trauma sui denti decidui o permanenti. Lo sviluppo della traumatologia dentaria permette oggi di incollare la parte rotta del dente  o di ricostruirlo in maniera perfetta. Nei casi più gravi, in cui il l’elemento dentale si sia tolto, è possibile salvarlo reinserendolo nell’alveolo, è necessario che ciò avvenga in brevissimo tempo e che il dente sia conservato e idratato.

Si possono cariare i denti da latte?

Sì, i denti da latte possono sviluppare carie. Se una carie si sviluppa precocemente nei denti da latte, tenderà ad accrescersi e a spingersi in profondità verso la polpa dentale in maniera molto veloce: più di quanto fa nel dente dell’adulto. I molari da latte erompono circa intorno ai 24 mesi di età e poiché non si perdono fino ai 10-12 anni, c’è quindi molto tempo per evitare che si verifichino inutili ed evitabili danni. La cura dei denti anche nei bambini più piccoli è fondamentale, fin dalla prima comparsa dei dentini. Quando spuntano, quindi, il genitore deve prendersene cura per il figlio, ancora troppo piccolo per lavarsi i denti da solo. Anzi si consiglia alle mamme di pulire dopo la poppata le gengive (quindi ancora prima che spuntino i denti) con una garza umida. Fino all’ottavo anno di età comunque è bene che i  genitori controllino come il figlio spazzola i denti e che eseguano proprio loro l’ultima spazzolata dei denti del figlio.

Cos’è la “carie da biberon”?

La carie da biberon è un effetto diffuso dovuto ad un errato comportamento dei genitori. E’ comune infatti lasciare il bambino attaccato per diverso tempo alla “ciuccia”, soprattutto per calmarlo quando piange o non riesce a dormire, dimenticando che il biberon contiene latte e altre sostanze zuccherine ad alto potenziale cariogeno. Un’abitudine da eliminare, visto che è tra le principali cause di formazione di carie nei denti da latte.